普外科近日成功完成一例復(fù)雜肝包蟲囊腫肝部分切除術(shù)

    近日，普外科開展一例肝包蟲病肝包蟲囊腫，行肝部分切除手術(shù)，獲得圓滿成功。

患者女性，58歲，自感右上腹脹痛不適半年余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部彩超及腹部CT檢查：考慮肝包蟲囊腫，前來我院普外科求治。于2016年12月在全麻下手術(shù)，術(shù)中見：肝臟Ⅳb段、Ⅴ段即肝左內(nèi)葉內(nèi)側(cè)段及肝右前葉前腹段各有一約5.5cmX4.5cm及6cmX5cm大小包蟲囊腫，且與膽囊粘連緊密，決定行肝部分切除術(shù)及膽囊切除。術(shù)中嚴(yán)格止血，故行肝部分切除即S4內(nèi)側(cè)段及S5前腹段切除，術(shù)中嚴(yán)格止血，手術(shù)順利，目前患者已經(jīng)痊愈出院。

    肝包蟲病屬于自然疫源性疾病，人類作為中間宿主而受害。絕大多數(shù)細(xì)粒棘球絳蟲（犬絳蟲）的幼蟲，少數(shù)由泡狀棘球絳蟲的幼蟲入侵肝后致病，以形成寄生蟲性肝包囊為特征，故又分別稱作肝棘球蚴病或肝泡球蚴病。

    中國主要流行于西北、內(nèi)蒙、西藏等牧畜地區(qū)，20～40歲的青壯年就診率較高，男女之比約為2：1。該病已見于世界上許多國家，成為日趨嚴(yán)重的全球性問題。狗是細(xì)粒棘球絳蟲最主要的終宿主，中間宿主可為羊、馬、牛、人等。成蟲寄生于狗的小腸內(nèi)，蟲卵隨糞便排出，污染牧場、畜舍，常粘附在狗、羊毛上。蟲卵為人吞食后，在十二指腸內(nèi)卵化成六鉤蚴，能穿過腸系膜，進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)。其中約75%的幼蟲被阻留于肝，尤其是右半肝內(nèi)，少數(shù)可隨血循環(huán)散布到肺（占15%左右）、腦、腎、脾、眼眶、肌肉等部位。

    主要分為兩型：細(xì)粒棘球蚴和濾泡棘球蚴，前者較多見，稱單房型，后者少見，也稱多房型。感染途徑主要來自牲畜糞內(nèi)的滌蟲卵進(jìn)入人體后在胃酸的作用下孵化成為囊幼，囊幼穿入小腸腸壁后經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟并形成包囊，其內(nèi)壁（包括內(nèi)層和角質(zhì)膜）形成內(nèi)囊。病變周圍與肝組織間反應(yīng)性形成纖維外膜，稱為外囊，內(nèi)囊的胚層可形成含有頭節(jié)的生發(fā)囊，并形成子囊。

    患者常具有多年病史、病程呈漸進(jìn)性發(fā)展。就診年齡以20～40歲為最多。初期癥狀不明顯，可于偶然中發(fā)現(xiàn)上腹包塊開始引起注意。發(fā)展至一定階段時，可出現(xiàn)上腹部脹滿感，輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應(yīng)癥狀。如腫塊壓迫胃腸道時，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐和腹脹等。位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸；位于肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性黃疸，壓迫門靜脈可產(chǎn)生腹水。更常見的情況是病人因各種并發(fā)癥而就診。如因過敏反應(yīng)而有皮膚搔癢，蕁麻疹，呼吸困難、咳嗽、紫紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發(fā)性感染是很常見的癥狀。

    肝包蟲體格檢查時大多病員全身情況良好；少數(shù)巨大囊腫病人可有慢性消耗性表現(xiàn)如貧血，消瘦乃至惡病質(zhì)。腹部檢查可見右季肋部隆起并向助下緣突出，并可能觸及邊緣整齊，界限清楚，表面光滑隨呼吸上下活動的半球形成包塊。由于囊液的張力較大，觸診時包塊硬韌，壓有彈性，叩有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)。囊腫多在肝右葉，常致左半肝有代償性增大。

    而肝包蟲病也是肝癌患者需要鑒別診斷的一項內(nèi)容，患者有肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)極似原發(fā)性肝癌。

包蟲皮內(nèi)試驗(casoni)試驗：為肝包蟲的特異性試驗，陽性率達(dá)90～95%，有重要的診斷價值。

    肝包蟲病影像檢查 ：
    ⑴X線檢查：較大的肝囊型包蟲病或肝泡型包蟲病均顯肝影增大，右膈升高和活動受限。位于肝頂部者見右膈呈半球狀或波浪形隆起，破入腦內(nèi)顯示右下胸膜炎，液氣胸或肺實質(zhì)炎征象，可作氣腹造影鑒別膈上或膈下病變。肝囊型包蟲鈣化影呈圓形或橢圓形，泡型包蟲則顯示彌散性叢點狀或小圈形鈣化影。
    ⑵肝超聲波檢查：B型超聲斷層檢查，囊型包蟲顯示邊界明確的液性暗區(qū)，其內(nèi)所見光點或小光團(tuán)為子囊；泡型包蟲則顯示密集光點，并見大小不等的光團(tuán)，底光帶多不清晰。
    ⑶CT、MRI：囊型和泡型包蟲均顯占位性病變及顯示病變的部位和范圍。

    手術(shù)治療仍為治療的主要治療手段。手術(shù)的原則是清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔，預(yù)防感染。具體手術(shù)方法依包囊大小，有無膽瘺和感染或鈣化決定。術(shù)前可靜脈滴注氫化可的松100mg，以防術(shù)中囊液不潰入腹腔引起過敏性休克，手術(shù)方式需依據(jù)有無合并感染而定。
    肝包蟲病的傳統(tǒng)的手術(shù)方式有內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊敞開術(shù)及袋形縫合術(shù)，但都有一定的局限性，從現(xiàn)代肝外科學(xué)的角度來看，切除寄生蟲感染的肝臟（標(biāo)準(zhǔn)切除或廣泛切除）是理想的方法。

    肝切除術(shù)，治療肝包蟲效果最佳且能完整切除包蟲。普外科成功完成的該例巨大肝包蟲囊腫，行肝部分切除手術(shù)，治療效果好。將有力提升普外科治療肝包蟲病的外科治療水平。